Lesões ou dores na mão e no punho são comuns no local de trabalho, principalmente em ocupações que envolvem movimentos fortes e repetitivos com as mãos e dedos, como por exemplo, o movimento de pinça. A avaliação cuidadosa dos sintomas e um exame físico específico são necessários para fazer o diagnóstico adequado, uma vez que os sintomas muitas vezes podem ser vagos e difíceis de reproduzir. Então a Dor no Punho e na Mão Pode Ser Relacionada ao Trabalho? Venha descobrir alguns casos.
Estrutura da Mão:

Dor Inespecífica no Antebraço, Punho e Mão:
Os trabalhadores muitas vezes chegam à clínica de medicina ocupacional com dores em regiões inespecíficas, dores nas extremidades superiores distais ou até sintomas que mudam de intensidade e localização com o tempo. Aproximadamente metade destes pacientes tem o exame físico normal. Esses pacientes podem ter um diagnóstico pré-clínico precoce, onde a causa específica dos sintomas não foram descobertas com precisão. Esses pacientes podem ser gratificantes ou frustrantes para gerenciar, dependendo da abordagem do tratamento.
Fatores psicossociais no trabalho podem ser explorados por meio de perguntas sobre relacionamentos com colegas de trabalho e supervisores; preocupações com perda de emprego; o padrão de bem-estar e o nível de energia do paciente ao longo da semana de trabalho; etc.
Outra abordagem é tentar identificar as tarefas específicas e atividades biomecânicas no trabalho ou em casa que agravam os sintomas. Essa abordagem é mais útil se a localização do sintoma não mudar com o tempo e o paciente puder identificar atividades agravantes específicas. O médico deve considerar os fatores de risco ergonômicos que podem afetar os tecidos na localização dos sintomas. Lesões ou dores na mão e no punho são comuns no local de trabalho, principalmente em ocupações que envolvem movimentos fortes e repetitivos com as mãos e dedos, como por exemplo, o movimento de pinça. A avaliação cuidadosa dos sintomas e um exame físico específico são necessários para fazer o diagnóstico adequado, uma vez que os sintomas muitas vezes podem ser vagos e difíceis de reproduzir. Dor no Punho e na Mão Pode Ser Relacionada ao Trabalho?
Para dor no punho, considerar extensão sustentada do punho ou desvio ulnar; pronação sustentada do antebraço; movimento repetido do punho; ou estresse de contato na superfície volar. Devem ser propostas intervenções que abordem diretamente as atividades agravantes. Por exemplo, alguns usuários de computador são sintomáticos usando um teclado ou mouse convencional porque seus sintomas são agravados pela pronação do antebraço. Eles podem responder bem a um teclado dividido e um mouse assimétrico.
Tenossinovite de De Quervain:

Tenossinovite de De Quervain ou Primeira Tenossinovite do Compartimento do Extensor do Punho Dorsal resulta da constrição da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar. A ocorrência mais frequente é em mulheres em grupos populacionais acima de 40 anos de idade e tem sido associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada à flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades (polegar alienado) e uso prolongado de tesouras.
O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até o ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para prono-supinação ou pinça. Geralmente é unilateral. O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelsteing, dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar em contra-resistência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteoartrite da primeira carpo metacarpiana ou rizartrose.
A tenossinovite de De Quervain envolve o primeiro compartimento dorsal do punho. Os tendões envolvidos incluem o abdutor longo do polegar e o extensor curto do polegar. O início geralmente está associado ao uso excessivo do polegar e do punho, particularmente com desvio radial, como martelar, levantar ou pipetar repetitivos. O revestimento tenossinovial mostrará inflamação de baixo grau.
Pacientes em novas atividades de trabalho intensivo de mão ou aqueles que se envolvem em levantamentos repetitivos podem queixar-se de dor em uma área mal definida ao longo do lado radial da base do polegar, ocasionalmente se estendendo até distalmente até a articulação interfalângica.
Esta condição também é vista em mães novas ou lactantes. Geralmente há sensibilidade muito localizada sobre o lado radial do rádio distal e edema pode estar presente. Quando o paciente segura o polegar totalmente flexionado na palma da mão e, em seguida, o ulnar desvia a mão no punho, a dor intensa se desenvolve e reproduz a queixa do paciente (teste de Finkelstein).
A primeira linha de tratamento pode ser a modificação da atividade, incluindo levantamento com a palma da mão em supinação, evitando levantamento repetitivo e abdução do polegar, e uso de tala de polegar para imobilizar o polegar. Os AINEs podem ser úteis para o controle da dor.
A injeção de esteróides geralmente é bem-sucedida na cura dessa condição. A injeção é geralmente realizada com uma combinação de anestésico local e esteróide administrado na bainha do tendão sobre a área do estiloide radial com uma única injeção usando uma agulha de calibre 25.
Dedo Em Gatilho: Dor no Punho e na Mão Pode Ser Relacionada Ao Trabalho?:

O dedo em gatilho, dedo em mola ou tenossinovite estenosante resulta do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrência do processo inflamatório provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é agravado pelo derrame do líquido sinovial, tornando difícil o deslizamento do tendão.
A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro. É desencadeado por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e/ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade de segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima da bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como, por exemplo, na preensão de alicate ou tesoura contra o tendão flexor longo do polegar. Dor no Punho e na Mão Podem Ser Relacionadas Ao Trabalho?
No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo, dor à palpação e nódulo na altura da primeira polia de flexores (articulação metacarpofalangeana). O diagnóstico diferencial deve ser feito em quadros reumáticos e/ou degenerativos, situação em que a radiografia simples de mãos assume grande importância.
A tenossinovite estenosante do tendão flexor de um dedo ou do flexor longo do polegar pode produzir dor quando o dedo ou o polegar são flexionados ou estendidos à força. Movimento da articulação interfalângica proximal (IFP) do dedo ou a articulação interfalângica (IP) do polegar produz os sintomas, que é um estalo doloroso. Isso faz com que a articulação entre em colapso repentinamente como um gatilho.
A causa da tenossinovite pode ser a flexão repetitiva dos dedos. Também está associada a doenças sistêmicas como diabetes, disfunção tireoidiana e artrite reumatóide. A história de trabalho do paciente pode revelar uma causa do transtorno; no entanto, a maioria dos casos é idiopática. O disparo geralmente é reprodutível no exame, mas muitas vezes só pode ser percebido se o dedo estiver fletido ativamente e não passivamente. Nos estágios iniciais, os pacientes podem apresentar dor apenas na polia A1 e sem desencadeamento. Às vezes, um nódulo pode ser palpado na polia A1 (próximo à articulação metacarpofalageana – MCF) com flexão passiva da articulação IFP. Nos estágios posteriores, o dedo pode ficar “bloqueado” em extensão (ou mais raramente em flexão) de tal forma que o movimento é tão limitado que o disparo não pode ser reproduzido. Dor no Punho e na Mão Podem Ser Relacionadas Ao Trabalho?
Síndrome do Túnel do Carpo:

A síndrome do túnel do carpo é um aprisionamento ou neuropatia de pressão do nervo mediano quando ele passa pelo túnel do carpo volar para os nove tendões flexores. Os limites do canal são o ligamento transverso rígido do carpo no lado volar e os ossos do carpo no lado dorsal.
Embora a causa da síndrome seja desconhecida em muitos casos, preensão forçada repetida ou sustentada ou movimentos repetitivos de punho e dedos envolvidos no trabalho têm sido associados à síndrome do túnel do carpo. Continua a haver controvérsia sobre a associação entre o túnel do carpo e o uso de um teclado ou mouse de computador. Pacientes com síndrome do túnel do carpo podem achar que digitar, especialmente com o punho em extensão ou antebraços em pronação total, exacerba seus sintomas.
Achados clínicos
Na ausência de lesão aguda, os pacientes podem desenvolver parestesias na distribuição do nervo mediano de forma gradual e espontânea (superfície volar do polegar, indicador e dedos longos, bem como a metade radial do dedo anelar). Com a progressão da síndrome, os pacientes podem ser acordado à noite com dor, formigamento, queimação ou dormência nesta área da mão. Caracteristicamente, os pacientes tendem a se levantar e massagear a área ou sacudir o pulso e os dedos. Os sintomas também podem ocorrer com a condução ou preensão sustentada. A progressão adicional pode levar à fraqueza da mão. A síndrome do túnel do carpo não tratada com piora progressiva dos sintomas pode resultar em dano permanente ao nervo mediano com consequente déficit sensorial persistente da pele e atrofia e fraqueza da motora tenar.
Quando os pacientes são atendidos precocemente, não há evidência de atrofia tenar e a sensibilidade (discriminação de 2 pontos a 4 mm) permanece intacta. Os pacientes que mantêm os punhos flexionados ao máximo por 60 segundos (sinal de Phalen) podem desenvolver sintomas ou a pressão direta com o polegar sobre a área do túnel do carpo também pode recriar os sintomas (teste de compressão do carpo). Bater com um martelo de reflexo no pulso volar pode recriar dores agudas nas pontas dos dedos (sinal de Tinel). Pode haver diminuição da força do abdutor curto do polegar (Figura 9-7B). O diagnóstico é confirmado por estudos eletrodiagnósticos do nervo mediano (estudos de condução nervosa e EMG). Dor no Punho e na Mão Pode Ser Relacionada Ao Trabalho?
Diagnóstico diferencial
A dor na distribuição do nervo mediano com aprisionamento no túnel do carpo deve ser diferenciada da compressão do nervo mediano que ocorre proximalmente. Ocasionalmente, a radiculopatia cervical (C5, C6, C7) ou a síndrome do pronador redondo podem se assemelhar a essa condição, mas o exame neurológico deve distinguir entre elas.
Imagem e diagnóstico
Estudos de imagem não são necessários para fazer esse diagnóstico. Os estudos eletrodiagnósticos do nervo são úteis tanto para confirmar o diagnóstico quanto para estimar a gravidade da disfunção do nervo. O estudo de condução nervosa deve ser ajustado à temperatura. Dor no Punho e na Mão Podem Ser Relacionadas Ao Trabalho?
Neuropatia Ulnar No Punho:

A neuropatia ulnar ou síndrome do martelo hipotenar no punho pode ser causada por uma lesão que ocupa espaço na área do canal de Guyon. Os pacientes apresentam perda de sensibilidade sobre a mão ulnar e fraqueza dos músculos hipotenares, interósseos e até mesmo “garras” da mão. A síndrome do martelo hipotenar é uma lesão vascular da artéria ulnar que ocorre com compressão ou “marteladas” repetitivas usando a hipotenareminência. O ramo palmar superficial da artéria ulnar encontra-se próximo ao hamato e traumas repetitivos podem causar oclusão do ramo resultando em diminuição do fluxo arterial do segundo ao quinto dedos.
Calosidades sobre a eminência hipotenar podem estar presentes. Com neuropatia ulnar no punho, o paciente pode ter sensação diminuída do dedo mínimo e da borda ulnar do dedo anelar. Em estágios posteriores, a atrofia dos músculos hipotenares e dos músculos interósseos pode se desenvolver, bem como a garra da mão. Os pacientes com síndrome do martelo hipotenar apresentam sinais de isquemia, como sensibilidade ao frio, diminuição do enchimento capilar, descoloração ou necrose da ponta. O teste de Allen pode ser útil para avaliar o fluxo sanguíneo da artéria ulnar.
Tratamento Para Dor no Punho e na Mão:

O tratamento conservador é feito com anti-inflamatórios não-esteróides (AINE), antiartrósicos sintomáticos, splint e mudanças das condições e ambiente de trabalho. Além disso, recomenda-se repouso com afastamento da atividade, splint noturno de interfalangeana proximal (IFP) em 30º de flexão e AINE. Ouso de infiltrações locais ainda encontra defensores, embora, aparentemente, sua utilização venha diminuindo. A liberação cirúrgica pode ser indicada quando o tratamento conservador não encontra boa resposta clínica.
Na ausência de sinais de neuropatia, os pacientes são instruídos a reduzir atividades provocativas ou repetitivas. Talas de pulso segurando o pulso em ponto morto são eficazes no alívio dos sintomas. A imobilização consistente à noite por um período de 4 a 6 semanas pode ser curativa nos estágios iniciais.
Para pacientes que não respondem ao repouso e imobilização, injeções de cortisol no túnel do carpo (com cuidado para evitar a injeção no nervo mediano) podem ser benéficas. Pacientes que não respondem às medidas anteriores ou cujos sintomas se repetem podem exigir cirurgia por via endoscópica ou aberta.
Condições subjacentes, como artrite reumatóide ou hipotireoidismo, causando túnel do carpo devem ser tratadas. Na ausência de sinais de neuropatia, os pacientes são instruídos a reduzir atividades provocativas ou repetitivas. Talas de pulso segurando o pulso em ponto morto são eficazes no alívio dos sintomas. A imobilização consistente à noite por um período de 4 a 6 semanas pode ser curativa nos estágios iniciais.
Quando os pacientes apresentam sinais de lesão nervosa, dormência constante, perda de sensibilidade ou atrofia, a cirurgia precoce é preferida. A cirurgia está bem documentada como benéfica quando há lesão confirmada, portanto, o diagnóstico deve ser confirmado por estudos eletrodiagnósticos antes da cirurgia ser realizada.
Durante o tratamento de um trauma que acometa a mão ou o punho, mesmo que utilize algum tipo de imobilização, é indicado manter o trabalho cardiovascular e ainda treinar todas as outras áreas não acometidas, aferindo importante benefício psicológico, pois assim não se sentirá totalmente afastado de suas atividades habituais, caso o médico libere, após a avaliação. Dor no Punho e na Mão Podem Ser Relacionadas Ao Trabalho?
Prevenção Para Dor no Punho e na Mão:
Evitar a preensão forçada repetida ou sustentada ou movimentos repetitivos do punho e dedos, flexão ou extensão prolongada do punho ou pressão direta podem ajudar a prevenir os sintomas. Existem muitos exemplos de ferramentas ou gabaritos que permitem que o trabalho seja executado com menos força de pinça ou aperto. Alguns exemplos são o uso de barras antitorque em parafusadeiras em linha; ajuste da embreagem da ferramenta para torque minimamente eficaz; ferramentas com interruptores de menor força; e balanceadores de ferramentas que suportam o peso da ferramenta. Ferramentas que reduzem extremos de postura sustentada, como teclados divididos ou aquelas que reduzem a pronação extrema, como mouses de computador assimétricos, também podem ser úteis.
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Diretor da PericialMed
Médico Perito (CRM 18.666)
Especialista em Perícia Médica (RQE 17972)