Síndrome do túnel do carpo na esfera trabalhista

As doenças do sistema musculoesquelético continuam sendo as maiores causas de incapacidade e absenteísmo na população de trabalhadores em geral. O impacto dessas afecções reflete em número considerável de reclamações e processos trabalhistas. O perito médico e o médico do trabalho precisam estar familiarizados com essas doenças e seus fatores de risco para que os primeiros possam realizar uma avaliação isenta e embasar seus laudos tecnicamente, e os segundos, atuar na sua prevenção e em diagnóstico precoces.

As doenças do sistema musculoesquelético continuam a figurar entre as principais causas de incapacidade e absenteísmo na população de trabalhadores em geral. Conforme a população trabalhadora envelhece, esse quadro tende a continuar naturalmente. O impacto dessas afecções reflete-se em número considerável de reclamações e processos trabalhistas.

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a mais frequente das síndromes compressivas e é definida pela compressão e/ou tração do nervo mediano ao nível do punho. Sua primeira descrição é atribuída a Paget, que reportou um caso de compressão do nervo mediano em consequência de uma fratura do rádio distal. A partir dos anos 1950, os trabalhos de Phalen estabeleceram os princípios da STC. Sua prevalência é estimada entre 4 e 5% da população, sobretudo entre 40 e 60 anos.

Sinais e Sintomas

Estudos transversais têm demonstrado prevalência de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens, com pico de incidência entre 40 e 59 anos. Os sinais e os sintomas clínicos mais comuns são: dor, hipoestesia e parestesia no território de sensibilidade do nervo mediano (particularmente no polegar, dedo indicador e médio e face radial do dedo anular), com piora noturna dos sintomas.

Caracteristicamente, os sintomas de parestesia e dor noturna acordam o paciente durante o sono e melhoram com uso de tala para imobilização do punho e com movimentos da mão e do punho. A dor pode ter irradiação proximal para o braço e o ombro. O paciente pode referir diminuição de força de preensão e, em estágios mais avançados, pode-se observar hipotrofia da musculatura tenar.

Fatores de Risco de Natureza Ocupacional

Na literatura nacional, foram relatadas atividades em posições forçadas e/ou com gestos repetitivos1,2, alta força e/ou alta repetitividade. Observou-se que a associação de movimentos repetitivos e baixas temperaturas aumenta o risco, bem como a flexão e a extensão de punho repetidos, principalmente se associados com força, a compressão mecânica da palma das mãos, o uso de força na base das mãos e as vibrações. A síndrome afeta especialmente digitadores, trabalhadores que lidam com caixas registradoras, telegrafistas, costureiras, açougueiros e trabalhadores em abatedouros de aves ou em linhas de montagem.

Foram, principalmente, relatados como fatores de risco de origem ocupacional o uso de força manual acima de 4 kg e a repetitividade (processadores de carnes e peixes), altos níveis de vibração dos membros superiores (lenhadores que utilizam motosserras) e trabalhos prolongados com os punhos em extensão ou flexão (montadores de componentes eletrônicos).

A STC também pode apresentar-se após fraturas do rádio distal e/ou luxações da articulação radio cárpica e secundária a traumas decorrentes ou não de acidentes de trabalho.

Fisiopatologia

Do ponto de vista fisiopatológico, uma síndrome compressiva combina fenômenos de compressão e tensão. Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo mediano: o primeiro é no nível do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do punho em razão da alteração na espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na porção proximal do retináculo flexor; e o segundo no nível da porção mais estreita, próximo do hâmulo do hamato.

Compressão e tração nervosa podem criar, de maneira sequencial, problemas na microcirculação sanguínea intra-neural, lesões no nível da bainha de mielina e no nível axonal, e alterações no tecido conjuntivo de suporte.

O complexo sintomático da STC depende de dois mecanismos:

1. Alteração reversível rápida das fibras nervosas, relacionada à isquemia, também chamado bloqueio agudo fisiológico rapidamente reversível;
2. Anormalidade estrutural que se desenvolve lenta-mente nas fibras nervosas,como resultado da pressão abaixo do retináculo flexor (ligamento transverso do carpo).

CLASSIFICAÇÃO ANATOMOCLÍNICA DE LUNDBORG

• Estágio precoce (inicial): sintomatologia intermitente unicamente noturna.
• Estágio intermediário: os sintomas são noturnos e diurnos.
• Estágio avançado: há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes (axonotmeses).

Etiologia

Como hipóteses de sua etiologia estão o espessamento do tecido sinovial ou a compressão por outras estruturas no túnel do carpo, levando ao aumento continuado da pressão dentro desse túnel, a qual também se eleva com posição de flexão ou extensão do punho.

Traumatismo: deslocamento, por fratura do rádio distal ou luxação do punho; infecção; hemorragia por overdose de anticoagulante ou em caso de hemofilia; injeção de alta pressão; trombose aguda da artéria do nervo mediano; e queimadura

Síndrome do túnel do carpo dinâmica

• A pressão no interior do túnel do carpo aumenta em extensão e em flexão do punho.
• Movimentos repetitivos: flexão-extensão do punho, flexão dos dedos e supinação do antebraço foram implicados nesse aumento. Esses gestos podem ser vistos em patologias ocupacionais.
• STC e trabalho em computadores: uma tendência ao aumento foi demonstrada para além de 20 horas por semana.
• Exposição à vibração: representa um dos fatores predisponentes menores.

Tratamento

Os tratamentos nas formas não deficitárias da STC são a infiltração de corticoide e/ou uma órtese de imobilização noturna. O tratamento cirúrgico, que compreende a secção do retináculo dos flexores (RF – retinaculotomia), é indicado em caso de resistência ao tratamento conservador nas formas deficitárias ou, mais frequentemente, nas formas agudas.

Nas técnicas minimamente invasivas (endoscópica e mini-open), independentemente de a curva de aprendizado ser mais longa, parece que a recuperação funcional é mais precoce em relação à cirurgia clássica, mas com os resultados em longo prazo idênticos, no caso da cirurgia convencional, a cicatriz cirúrgica palmar é de cerca de 5 a 6 cm, enquanto que nas técnicas supracitadas é de aproximadamente 2 cm (mini-open) e 1 cm (endoscópica). Portanto, as cicatrizes menores estão, de modo geral, relacionadas a um retorno mais precoce às atividades, excluídas outras complicações.

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