Ligamentos do Joelho

Funcionalmente, o joelho compreende 2 articulações – a patelofemoral e a tibiofemoral. A estabilidade da articulação é governada por uma combinação de ligamentos estáticos, forças musculares dinâmicas, aponeurose meniscocapsular, topografia óssea e carga articular. Ligamentos do Joelho

O joelho é a maior articulação do corpo e é suscetível a lesões por trauma, inflamação, infecção e alterações degenerativas. A linha articular existe entre os côndilos femorais e os platôs tibiais. Separando e amortecendo essas superfícies ósseas está a cartilagem meniscal lateral e medial, que funciona como amortecedor durante a sustentação de peso, protegendo a cartilagem articular.

O joelho também é sede de grandes esforços que são ampliados por braços de alavanca representados pelo segmentos coxa e perna. Além de receber toda a descarga corporal, fica submetido à ação de potentes músculos que exercem grande função na postura, marcha, corrida, aceleração e desaceleração. Ligamentos do Joelho

Ligamento Cruzado Anterior:

O ligamento cruzado anterior é o principal estabilizador primário a antagonizar a translação anterior da tíbia em relação o fêmur. A lesão deste ligamento está muito associada às práticas esportivas, como futebol, judô e basquetebol, entre outros. Com muitos casos não envolvendo o contato físico.

A história clássica descreve um mecanismo torcional em valgo e rotação externa da perna. A maioria dos pacientes diz ter ouvido um estalido forte no ato da torção, com interrupção da prática esportiva no momento do trauma. Frequentemente, o joelho incha rapidamente pelo acúmulo de sangue, e tem os movimentos limitados, visto que o aumento de volume líquido articular restringe o arco de movimentos. Algumas pessoas ficam impossibilitadas de estender completamente o joelho.

Diagnósticos iniciais:

1. Uma lesão envolvendo um estalo audível quando o joelho se dobra.
2. Inchaço agudo imediatamente (ou dentro de 4 horas).
3. A instabilidade ocorre com atividades de movimento lateral e descida de escadas.

O ligamento cruzado anterior (LCA) conecta a face posterior do côndilo femoral lateral à face anterior da tíbia. Sua principal função é controlar a translação anterior da tíbia no fêmur. Também fornece estabilidade rotacional da tíbia no fêmur. As lesões do LCA são comuns com lesões esportivas. Eles podem resultar de atividades de contato (golpe em valgo no joelho) e sem contato (salto, giro e desaceleração). O paciente geralmente cai após a lesão, apresenta edema agudo e dificuldade de sustentação de peso e queixa-se de instabilidade. As lesões do LCA são comuns no esqui, futebol, futebol e basquete entre adolescentes jovens e pacientes de meia-idade. Pacientes pré-púberes e idosos geralmente sofrem fraturas em vez de lesões ligamentares. Ligamentos do Joelho

Sinais & Sintomas:

As lesões agudas do LCA geralmente levam ao inchaço agudo do joelho, causando dificuldade de movimento. Após a resolução do edema, o paciente pode andar com uma marcha de “joelho rígido” ou marcha de evitação do quadríceps por causa da instabilidade. Mais importante, os pacientes descrevem sintomas de instabilidade ao realizar manobras laterais ou descer escadas.

Exame de Imagem:

As radiografias simples geralmente são negativas nas lesões do LCA, mas incidências antero-postcrior e lateral, são úteis para descartar fraturas externas. Uma pequena lesão por avulsão às vezes pode ser vista sobre o compartimento lateral do joelho. Isso é chamado de fratura “Segond” e é patognomônico de uma lesão do LCA.

A ressonância magnética (RM) é o melhor método para diagnosticar lesões do LCA. Tem > 95% de sensibilidade e especificidade para lesões do LCA. A RM também permite a avaliação de outras estruturas associadas, como meniscos e cartilagens.

Em casos em que o paciente se apresente com derrame articular de grande volume e dor, deve-se promover a punção da articulação, para retirada do excesso de líquido articular. Esta punção, além de promover alívio dos sintomas, permite detalhar o diagnóstico, pois o líquido obtido pode ser analisado qualitativa e quantitativamente. A presença de derrame articular hemorrágico com gotículas de gordura sugere fortemente a lesão do ligamento cruzado anterior.

Testes:

Os testes de estabilidade avaliam a quantidade de frouxidão do joelho durante a realização de manobras laterais ou descidas de escadas.

O teste de Lachman (sensibilidade de 84-87% e especificidade de 93%) é realizado com o paciente deitado em decúbito dorsal e o joelho flexionado a 20-30 graus (Tabela 10-8). O clínico segura o fêmur distal pelo lado lateral e a tíbia proximal com a outra mão pelo lado medial. Com o joelho em posição neutra, estabilize o fêmur e puxe a tíbia anteriormente usando uma força semelhante a levantar um peso de 10 a 15 libras. A translação anterior excessiva da tíbia em comparação com o outro lado indica lesão do LCA.

O teste da gaveta anterior (sensibilidade de 48% e especificidade de 87%) é realizado com o paciente em decúbito dorsal e o joelho fletido a 90 graus. O clínico estabiliza o pé do paciente sentando-se sobre ele e segura a tíbia proximal com as duas mãos ao redor da panturrilha e puxa anteriormente. Um teste positivo encontra frouxidão do LCA em comparação com o lado não afetado.

O teste de deslocamento do pivot-shift é usado para determinar a quantidade de frouxidão rotacional do joelho. O paciente é examinado deitado em decúbito dorsal com o joelho em extensão total. Em seguida, é flexionado lentamente ao aplicar rotação interna e estresse em valgo. O clínico sente uma sub-luxação a 20-40 graus de flexão do joelho. O paciente deve permanecer muito relaxado para ter um teste positivo. Ligamentos do Joelho

Tratamento:

A maioria dos pacientes jovens e ativos necessitará de reconstrução cirúrgica do LCA. As técnicas cirúrgicas comuns usam tecidos do próprio paciente, geralmente os tendões patelares ou isquiotibiais (semitendíneo e grácil) (autoenxerto) ou um enxerto de cadáver (aloenxerto) para reconstruir artroscopicamente o LCA rompido. O tratamento cirúrgico consiste na substituição do ligamento cruzado anterior por um enxerto inserido nos mesmos pontos de referência deste ligamento.

Diferentes grupos de pacientes experimentaram melhores resultados com escolhas específicas de enxertos cirúrgicos. A recuperação da cirurgia geralmente requer de 6 a 8 meses. Os tratamentos não cirúrgicos geralmente são reservados para pacientes mais velhos ou com um estilo de vida muito sedentário, mas também se aplica a pacientes de baixa demanda esportiva e que não tenham percepção de instabilidade articular na vida cotidiana.

A fisioterapia pode se concentrar no fortalecimento de quadríceps, isquiotibiais, flexores de quadril e na estabilidade do núcleo. Uma cinta de joelho pode ajudar na estabilidade.

Estudos longitudinais demonstraram que o manejo não cirúrgico de uma ruptura do LCA pode levar a uma maior incidência de rupturas do menisco. No entanto, um pequeno estudo randomizado demonstrou que as lesões agudas do LCA podem ser tratadas inicialmente de forma não cirúrgica, com resultados clínicos semelhantes às lesões operadas dentro de 10 semanas após a lesão.

Quando Procurar Por Um Especialista:

• Quase todas as lesões do LCA devem ser encaminhadas a um ortopedista para avaliação prévia.
• Indivíduos com instabilidade no cenário de ruptura crônica do LCA (> 6 meses) devem ser considerados para reconstrução cirúrgica.
• Pacientes com laceração do LCA e menisco associado ou lesões articulares podem se beneficiar da cirurgia para tratar as outras lesões.

Ligamento Colateral Medial e Lateral:

Diagnóstico Inicial:

• Causada por um golpe em valgo ou varo ou estresse no joelho.
• Dor e instabilidade na área afetada.
• Amplitude de movimento limitada.

O ligamento colateral medial (LCM) é normalmente o ligamento mais lesado no joelho. Geralmente é lesado com estresse em valgo com o joelho parcialmente flexionado. Também pode ocorrer com um golpe na perna lateral. O LCM é comumente lesado com lesões agudas do LCA. O ligamento colateral lateral (LCL) é menos comumente lesado, mas isso pode ocorrer com um golpe medial no joelho. Como ambos os ligamentos colaterais são extra-articulares, lesões nesses ligamentos podem não levar a nenhum derrame intra-articular. Os pacientes afetados podem ter dificuldade para andar inicialmente, mas isso pode melhorar quando o inchaço diminui.

As lesões do canto lateral do joelho dificilmente acometem uma única estrutura. Não raramente, há compromisso do tendão do bíceps femoral e do nervo fibular na projeção da cabeça da fíbula. Diferente mente das lesões mediais, as lesões do canto postero-lateral são de tratamento geralmente cirúrgico, especial mente se associadas à deformidade em varo do joelho ou à lesão concomitante do ligamento cruzado posterior.

Sinais e Sintomas:

Os principais achados clínicos para pacientes com lesão ligamentar colateral são a dor ao longo do trajeto dos ligamentos. O paciente pode ter amplitude de movimento limitada devido à dor, principalmente durante as primeiras 2 semanas após a lesão. Os melhores testes para avaliar os ligamentos colaterais são os testes de estresse em varo e valgo. A sensibilidade dos testes é tão alta quanto 86-96%.

Tratamento:

A maioria das lesões do LCM pode ser tratada com descarga de peso protegida e fisioterapia. Para lesões de grau 1 e 2, o paciente geralmente pode suportar peso conforme tolerado com toda a amplitude de movimento. Uma joelheira articulada pode ser aplicada a pacientes com lesões de grau 2 do ligamento cruzado anterior para proporcionar estabilidade. A fisioterapia precoce é recomendada para proteger a amplitude de movimento e a força muscular. Lesões MCL de grau 3 requerem órteses longas nas pernas para proporcionar estabilidade. Os pacientes podem suportar peso, mas apenas com o joelho travado em extensão com uma órtese. O movimento pode então ser aumentado com a cinta desbloqueada. Lesões de grau 3 podem levar de 6 a 8 semanas para cicatrizar. Lesões do MCL raramente precisam de cirurgia. As lesões do LCL geralmente requerem reparo cirúrgico ou reconstrução.

Ligamento Cruzado Posterior:

As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP)são menos frequentes que as do cruzado anterior. Em geral o mecanismo de trauma que causa esta lesão é um golpe na face anterior da perna, deslocando-a para trás , em relação ao fémur. O ligamento cruzado posterior é o mais forte de todos os ligamentos do joelho, com anatomia bastante complexa e inserção bastante ampla no fémur. Não raramente, o paciente apresenta lesão de outras estruturas do joelho sendo importante descartar lesão associadas dos vasos poplíteos. Ligamentos do Joelho

Diagnóstico Inicial:

Geralmente segue um trauma anterior na tíbia, como uma lesão no painel durante um acidente de automóvel. O joelho pode deslocar-se livremente e reduzir. Um terço das lesões multiligamentares envolvendo o LCP têm lesões neurovasculares. Ligamentos do Joelho

O ligamento cruzado posterior (LCP) é o ligamento mais forte do joelho. As lesões do LCP geralmente representam trauma significativo e estão altamente associadas a lesões multiligamentares e luxações do joelho. Mais de 70-90% das lesões do LCP têm lesões associadas no canto posterolateral, LCM e LCA. Deve haver alta suspeita de lesões neurovasculares e um exame neurovascular completo do membro deve ser realizado.

Sinais e Sintomas:

A maioria dos pacientes com lesões agudas tem dificuldade de deambulação. Pacientes com lesões crônicas do LCP podem deambular sem grande instabilidade, mas podem queixar-se de “frouxidão” subjetiva e frequentemente relatam dor e disfunção, especialmente com flexão. Os exames clínicos das lesões do LCP incluem o “sinal do afundamento” (Tabela 10-8). O paciente é colocado em decúbito dorsal e ambos os quadris e joelhos são flexionados até 90 graus. Por causa da gravidade, o joelho lesionado do LCP terá uma compensação óbvia na tíbia anterior que está “caindo” posteriormente. O ligamento PCL também pode ser examinado pelo teste da gaveta posterior (90% sensibilidade e especificidade de 99%). Ligamentos do Joelho

Tratamento:

Lesões isoladas do LCP podem ser tratadas sem cirurgia. As lesões agudas geralmente são imobilizadas com joelheira com extensão do joelho; o paciente usa muletas para deambulação. A fisioterapia pode ajudar a aumentar a amplitude de movimento e melhorar a deambulação. Muitas lesões do LCP estão associadas a outras lesões e podem exigir reconstrução cirúrgica. Lesões neurovasculares ocorrem em até um terço de todas as luxações do joelho ou lesões do LCP. Ligamentos do Joelho

Lesões Meniscais

Meniscos são estruturas cartilaginosas que possibilitam a melhor adaptação entre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia. Atuam na absorção de impactos e no aumento da estabilidade articular. Diferentes padrões de lesão podem ocorrer, como aplicação de estresses de carga axial e torcional. Sempre que possível, deve-se preservar essas estruturas, com o objetivo de manter a anatomia do joelho a mais próxima da original.

A retirada parcial ou completa do menisco, denominada meniscectomia, é procedimento cirúrgico que se aplica às lesões sintomáticas e irreparáveis dessa estrutura. A sutura do menisco é um procedimento aplicável para casos selecionados e sua indicação é dependente da localização e padrão morfológico da lesão. O menisco pode também sofrer variações anatômicas, como no caso dos meniscos discoides, ou dar origem à formação de cistos periarticulares.

Diagnóstico Inicial:

• O paciente pode ou não relatar uma lesão;
• Dor na linha articular e dor com agachamento profundo são os sinais mais sensíveis;
• Dificuldade na extensão do joelho sugere um desarranjo interno que deve ser avaliado urgentemente com RM.

Os meniscos atuam como amortecedores dentro do joelho. Lesões em um menisco podem causar dor, cliques e sensação de travamento. A maioria das lesões do menisco ocorre com lesões agudas (geralmente em pacientes mais jovens) ou microtraumas repetidos, como agachamento ou torção (geralmente em pacientes mais velhos).

Sinais e Sintomas:

O paciente pode ter uma marcha antálgica (dolorosa) e dificuldade em agachar. Ela pode queixar-se de travamento ou travamento do fragmento meniscal. Os achados físicos podem incluir derrame ou sensibilidade na linha articular. Os pacientes geralmente podem apontar a área de sensibilidade máxima ao longo da linha articular. O inchaço geralmente ocorre durante as primeiras 24 horas após a lesão ou mais tarde. As rupturas do menisco raramente levam ao inchaço imediato que é comumente observado em fraturas e rupturas ligamentares. As lesões meniscais são comumente vistas em joelhos artríticos. No entanto, muitas vezes não está claro se a dor vem da ruptura do menisco ou da artrite.

Referências:

• AMA Guides® to Disease and Injury Causation, second edition
• MENDES, René . Patologia do trabalho. 2. ed. atual. e ampl. Sao Paulo: Atheneu, 2003. 2v
• Ladou, J., & Robert Harrison. (2014). Current Diagnosis & Treatment.
• COHEN, M. ; ABDALLA, R. J. . Lesões nos esportes: diagnóstico, prevenção e tratamento. 1. ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2002. v. 1. 915p .

Empresa especializada em defesa em perícia médica.

Conheça a PericialMed

• Quais As Perguntas Mais Comuns Realizadas Na Perícia Médica?
• Conheça Os Critérios De Avaliação Da Perícia Médica Do INSS
• Entendendo O Papel Do Médico Assistente Técnico Em Uma Perícia Médica Judicial.
• O Médico Do Trabalho Da Empresa Pode Ser Assistente Técnico?
• Como Habilitar Assistente Técnico Em Perícia Médica Judicial?