Dor no Joelho, O Que Pode Ser?

O joelho é sede de grandes esforços que são ampliados por braços de alavanca representados pelo segmentos coxa e perna. Além de receber toda a descarga corporal, fica submetido à ação de potentes músculos que exercem grande função na postura, marcha, corrida, aceleração e desaceleração. Dor no Joelho O Que Pode Ser?

O joelho é região muito acometida por afecções intra-articulares, periarticulares e mistas, resultantes de traumatismo, excesso de atividade e variações congênitas. Dor no Joelho O Que Pode Ser?

Lesões meniscais

Rupturas meniscais agudas geralmente ocorrem quando uma pessoa muda de direção de uma maneira que envolve girar ou “torcer” o joelho enquanto o joelho é flexionado e o pé correspondente é plantado [3-5]. Tal manobra coloca tensões compressivas, rotacionais e de cisalhamento no menisco, as quais, se forem excessivas, fazem com que o menisco se rasgue.

Esse mecanismo frequentemente ocorre no futebol, basquete, futebol americano e outros esportes que envolvem desaceleração e mudança de direção. Indivíduos mais velhos podem desenvolver uma ruptura degenerativa com pouco ou nenhum trauma. Quando isso ocorre, esse trauma pode ser tão pequeno que o paciente o omite da história.

Diagnóstico Inicial:

• O paciente pode ou não relatar uma lesão.
• Dor na linha articular e dor com agachamento profundo são os sinais mais sensíveis.
• Dificuldade na extensão do joelho sugere um desarranjo interno que deve ser avaliado urgentemente com RM.

Os meniscos atuam como amortecedores dentro do joelho. Lesões em um menisco podem causar dor, cliques e sensação de travamento (bloqueio). A maioria das lesões do menisco ocorre com lesões agudas (geralmente em pacientes mais jovens) ou microtraumas repetidos, como agachamento ou torção (geralmente em pacientes mais velhos).

“Bloqueio” não significa ser completamente incapaz de mover o joelho, mas a incapacidade de estender completamente o joelho por causa da interferência do menisco rasgado.

Sinais e Sintomas:

O paciente pode ter uma marcha antálgica (dolorosa) e dificuldade em agachar. Ela pode queixar-se de travamento ou travamento do fragmento meniscal. Os achados físicos podem incluir derrame ou sensibilidade na linha articular. Os pacientes geralmente podem apontar a área de sensibilidade máxima ao longo da linha articular. O inchaço geralmente ocorre durante as primeiras 24 horas após a lesão ou mais tarde. As rupturas do menisco raramente levam ao inchaço imediato que é comumente observado em fraturas e rupturas ligamentares. As lesões meniscais são comumente vistas em joelhos artríticos. No entanto, muitas vezes não está claro se a dor vem da ruptura do menisco ou da artrite.

O grau de dor no momento da lesão é variável; a maioria dos pacientes pode deambular após uma pequena ruptura e continuar participando da atividade que causou a lesão. O evento agudo é então seguido pelo início insidioso de dor e inchaço durante 24 horas. A dor é exacerbada por movimentos de torção ou giro. Lacerações severas são geralmente associadas a dor mais significativa e restrição precoce do movimento do joelho. Alguns pacientes descrevem uma sensação de lacrimejamento ou estalo no momento da lesão. Dor no Joelho O Que Pode Ser?

Ruptura ou degeneração meniscal:

Além de vários distúrbios artríticos, lesões no menisco são uma causa comum de dor no joelho.

Fatores de risco ocupacional do menisco:

Algumas lesões meniscais são fáceis de avaliar. Uma ruptura vertical longitudinal (por exemplo, ruptura em alça de balde) em um menisco em uma pessoa jovem e saudável com início agudo de dor e incapacidade imediatamente após uma grande torção, lesão com suporte de peso é racionalmente aceita como causada pelo trauma agudo. As disputas de causalidade centram-se em casos de incidentes menores (por exemplo, levantar-se de uma cômoda) ou trauma cumulativo como causa alegada. Estes são geralmente casos com lesões meniscais degenerativas (horizontais). A prevalência de lesões meniscais degenerativas aumenta com a idade e agora é reconhecida como parte do processo de osteoartrite do joelho.

Na última década, muitos artigos de periódicos foram escritos sobre a associação entre uma variedade de ocupações e distúrbios degenerativos do menisco. No entanto, embora possa haver uma associação, não há nenhum estudo prospectivo publicado estatisticamente significativo, ou mesmo estudo epidemiológico, na base de dados pesquisada em inglês correlacionando uma ocupação isolada com o desenvolvimento subsequente de doenças degenerativas do menisco. O raciocínio é que a causa dos distúrbios do menisco é multifatorial.

havia conclusões de que não havia evidências suficientes de que escalar, dirigir, ajoelhar, levantar, sentar, agachar, ficar em pé e caminhar causavam distúrbios meniscos. Os estresses ergonômicos nesta lista de causas potenciais intuitivamente fazem sentido (”plausabilidade” pelos critérios de Bradford-Hill), mas dirigir > 4 horas/dia e sentar como fatores de risco postulados não seriam estresses ergonômicos e tirariam uma conclusão sobre estressores físicos problemático.

A pesquisa atualizada confirma as conclusões anteriores. No entanto, pode haver uma associação aumentada de distúrbios degenerativos do joelho com camadas de carpete e camadas de piso, mas são necessárias mais pesquisas antes de atribuir a causa de distúrbios do menisco a qualquer ocupação. Além disso, sabe-se que o desenvolvimento de rupturas degenerativas do menisco, conforme discutido, está relacionado ao envelhecimento. Para complicar a avaliação está o fato de que as lesões meniscais degenerativas são estabelecidas como parte do processo de osteoartrite no joelho. A força de trabalho envelhecida envolvendo troca de camadas de carpetes e pisos em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, não foi estudado em uma coorte prospectiva ou estudo epidemiológico.

O menisco é uma estrutura importante da articulação do joelho humano. Muitos estudos confirmaram a carga de sustentação de peso compartilhada pelo menisco medial e lateral. Muitas lesões do menisco são sintomáticas e devido a lesões esportivas por torção em um joelho parcialmente flexionado. As lesões meniscais geralmente têm lesões ligamentares associadas. Há um grande grupo de rupturas degenerativas do menisco, sintomáticas e assintomáticas, que é o foco desta seção.

Existem vários fatores de risco para o desenvolvimento de lesões degenerativas do menisco:

• Excesso de peso: As forças de sustentação de peso no joelho podem variar de 3 vezes o peso corporal a 6 vezes o peso corporal ao subir escadas; há fortes evidências para homens e mulheres com aumento do IMC para rupturas degenerativas do menisco.
• Idade: Com o aumento da idade, o menisco do joelho, assim como outras estruturas de tecidos moles, sofre alterações na fisiologia.

A causa de uma ruptura degenerativa do menisco geralmente não ocorre a partir de um evento traumático isolado. Mais pesquisas são necessárias para determinar se alguma alteração ocorre em uma ruptura degenerativa do menisco durante um evento traumático isolado, mas não há evidência de qualquer alteração estrutural significativa conhecida, pois a força transmitida para um menisco degenerativo é muito menor do que para o osso circundante e ligamentos. Meniscos degenerativos não funcionam como meniscos normais na transmissão de força.

Fatores de risco não ocupacionais:

• Idade: Forte evidência
• Sobrepeso ou obesidade: forte evidência
• Atividades esportivas: forte evidência

Fatores de Risco Ocupacional:

• Ajoelhar-se: algumas evidências
• Agachamento: Algumas evidências

Síndrome da Dor Femoropatelar

Além dos distúrbios já citados, uma causa comum de sintomas no joelho está relacionada à articulação femoropatelar (AFP).

Estrutura e função:

A articulação patelofemoral é uma articulação única com uma arquitetura complexa. Seu movimento é composto principalmente de deslizamento em vez de rolamento, o que difere do movimento da maioria das outras articulações do corpo. Este movimento coloca desafios únicos na cartilagem articular. Acredita-se que os distúrbios mais comuns da APF ocorram secundariamente a alterações na mecânica da articulação, levando à sobrecarga da cartilagem ou instabilidade grosseira. Dor no Joelho O Que Pode Ser?

A dor femoropatelar (DFP) parece ser multifatorial, resultante de uma complexa interação entre os fatores de treinamento anatômico e extrínseco intrínseco. Embora os clínicos frequentemente façam o diagnóstico da DFP, não existe consenso sobre sua etiologia ou os fatores mais responsáveis por causar dor. O uso excessivo, desalinhamento e trauma são comumente citados fatores causais. Destes, o uso excessivo (ou seja, sobrecarga de treinamento) é mais comum. A especialização esportiva precoce foi identificada como um fator de risco para o desenvolvimento da DFP.

A osteoartrite da articulação patelar da articulação femoral pode ser documentada de forma confiável em radiografias, mas na maioria das vezes ocorre como parte da osteoartrite generalizada do joelho (osteoartrite tricompartimental). A maioria dos estudos assume que a dor anterior do joelho com osteoartrite na radiografia, ou em uma idade em que a osteoartrite é incomum, é devido à condromalácia patelar. No entanto, quando estudados, não há correlação entre a gravidade da condromalácia patelar verificada por RM ou artroscopicamente e os sintomas do joelho. Assim, os estudos epidemiológicos disponíveis referem-se à dor no joelho e não à patologia comprovada.

Uma teoria, comumente referida como “rastreamento patelar”, sugere que a dor anterior no joelho surge da geração e distribuição anormal de força durante o movimento da patela dentro da tróclea femoral. A cartilagem articular é pouco inervada e a dor correlaciona-se mal com a extensão das lesões da cartilagem articular. Portanto, as fontes mais prováveis de dor são osso subcondral, sinóvia, retináculo, pele, músculo e nervo.

A dor patelofemoral (PFP) está entre os diagnósticos mais comuns na medicina esportiva. Embora a dor PFP seja frequentemente vista em indivíduos ativos e possa ser responsável por 25% a 40% de todos os problemas do joelho vistos em uma clínica de lesões esportivas, a verdadeira incidência não é conhecida. A PFP afeta muitos atletas em corrida e constitui quase 25% de todas as lesões do joelho identificadas.

Sobrecarga:

A maioria dos pacientes com PFP não tem histórico de trauma e não demonstra desalinhamento durante exames físicos ou radiográficos. Em contraste, uma história cuidadosa frequentemente identifica atividades que sobrecarregam a articulação patelofemoral, potencialmente levando a lesões, e possivelmente distúrbios na homeostase tecidual, culminando na DFP.

Estudos entre recrutas militares identificaram uma série de fatores de risco que consistentemente se correlacionam com lesões por membros inferiores em excesso. Estes incluem o nível de condicionamento físico ao entrar no serviço, comportamento anterior ao exercício, índice de massa corporal (IMC) acima de 25 e carga de treinamento. Um alto IMC está associado a um risco aumentado para a DFP em geral.

Mau Alinhamento:

A função adequada da articulação patelofemoral requer interação entre numerosas estruturas estáticas e dinâmicas envolvendo toda a extremidade inferior, conforme a patela segue ao longo da tróclea. Vários autores postulam que o desalinhamento patelar, resultando em rastreamento patelar anormal, é a principal causa da PFP. Os muitos estudos de desalinhamento geralmente subdividem-no em componentes estáticos e dinâmicos.

Anormalidades biomecânicas estáticas incluem:

• Discrepância no comprimento das pernas;
• Morfologia anormal do pé;
• Isquiotibiais e rigidez da musculatura do quadril;
• Mobilidade patelar anormal;
• Deformidades angulares e rotacionais da extremidade inferior;
• Hálux valgo;
• Morfologia Troclear.

Anormalidades biomecânicas dinâmicas incluem:

• Fraqueza muscular ou desequilíbrio (por exemplo, vasto medial e abdutores do quadril);
• Impulsos de abdução do joelho;
• Fraqueza e adução do quadril;
• Forças de reação do solo;
• Pronação excessiva do pé;
• Pronação do pé insuficiente.

Vários estudos concluíram que as forças dinâmicas desempenham um papel importante no desenvolvimento da DFP, particularmente a fraqueza do abdutor do quadril. Um estudo observacional prospectivo em corredores do sexo feminino avaliou o papel da biomecânica do quadril e relatou que os maiores ângulos de adução do quadril estavam fortemente associados a um risco aumentado para o desenvolvimento da DFP. Uma revisão sistemática de dez estudos de caso-controle relatou que o desalinhamento dinâmico relacionado à fraqueza do glúteo médio pode ser decorrente da ativação tardia e mais breve.

Fatores de risco não ocupacionais:

• Déficits de força: evidência insuficiente;
• Desalinhamento geral: evidência insuficiente;
• Artroscopia: evidência insuficiente;
• Ângulo de flexão do joelho diminuído: evidência insuficiente;
• Força terrestre vertical diminuída: evidência insuficiente;
• Aumento do ângulo de rotação interna do quadril: evidência insuficiente;
• Aumento da queda navicular: algumas evidências;
• Longa duração dos sintomas: algumas evidências.

Fatores de risco ocupacional:

• Ajoelhado: evidência insuficiente;
• Agachamento: evidência insuficiente.

Tendinite & Bursite do Joelho

O joelho pode ser sede de processos inflamatórios periarticulares. Os sítios frequentes destas inflamações são o tendão patelar, os tendões da pata anserina, a bursa pré-patelar, os epicôndilos do fêmur e o trato iliotibial. Em geral estes processos inflamatórios são causados por algum tipo de sobrecarga mecânica, mas também podem ser desencadeados por traumatismos agudos, ou mesmo por processos infecciosos.

Tendinite Patelar:

Esta afecção também conhecida como “Joelho do Saltador” se caracteriza por dor na inserção do tendão patelar. Tem relação com atividades de impacto ou salto sobre o joelho. Em geral, medidas restritivas às atividades de salto ou uso de escadas, associadas a medidas analgésicas e a alongamentos musculares do quadríceps e dos isquiotibiais, costumam trazer bons resultados.

Tendinite da pata de ganso:

A pes anserina ou “pata de ganso” é a região anatômica correspondente à inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, grácil e sartório. Esta inserção apresenta-se revestida por uma bursa, sendo sede comum de inflamação. O diagnóstico diferencial é feito com as lesões de menisco medial, fraturas por fadiga do planalto medial e com os estiramentos do ligamento colateral medial. Dor no Joelho O Que Pode Ser?

Existe uma associação estabelecida da síndrome da pata de ganso com diabetes. Com base na experiência clínica e na evidência disponível limitada, outros fatores de risco para essa síndrome incluem sexo feminino, obesidade, osteoartrite do joelho e desalinhamento do joelho.

Bursite pré-patelar:

A bursa pré-patelar é um saco sinovial existente entre a pele e a face dorsal da pareia. A sua finalidade é diminuir a fricção entre a pele e a patela permitindo, assim, melhor mobilidade do joelho. Pode ser sede de processo inflamatório de origem traumática aguda (queda apoiado sobre a patela), traumática de repetição (donas de casa que se ajoelham repetidas vezes para a limpeza do lar), inflamatória metabólica (doenças como gota), infecciosa (bursite piogênica). O tratamento é, na maioria das vezes, conservador, composto por medidas anti-inflamatórias ou de tratamento da causa do processo (controle da hiperuricemia, tratamento da infecção bacteriana com antibioticoterapia e controle do hematoma). Dor no Joelho O Que Pode Ser?

Epidemiologia e fatores de risco:

Poucos estudos, todos no campo da medicina ocupacional, abordaram a epidemiologia e os fatores de risco da bursite pré-patelar ou infrapatelar superficial. Trauma penetrante e trabalhos que requerem ajoelhamento prolongado, como mineração, colocação de tapetes e o clero, são causas conhecidas dessa condição. O ajoelhamento afeta o tendão patelar e o tubérculo tibial, ao invés da patela. Além disso, a natureza exposta da região pré-patelar é um local primário para traumatismos contusos e de cisalhamento, afetando as bursas ou o tecido subcutâneo adjacente.

Fatores de risco ocupacional:

• Indústrias de construção, alimentos e processamento de carne: evidências insuficientes;
• Ajoelhado: evidência insuficiente;
• Carga de trabalho pesada: evidência insuficiente;
• Carga de trabalho pesada e ajoelhar-se: evidências insuficientes.

Referências:

• UpToDate, Knee bursitis. Disponível em: <uptodate.com>. Acesso em: 20 set 2016.
• AMA Guides® to Disease and Injury Causation, second edition
• MENDES, René . Patologia do trabalho. 2. ed. atual. e ampl. Sao Paulo: Atheneu, 2003. 2v
• Ladou, J., & Robert Harrison. (2014). Current Diagnosis & Treatment.

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