Rol Taxativo da ANS, Como Se Defender da Negativa Indevida

O julgamento do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pode afetar qualquer pessoa que tenha um plano de saúde, você tem? Venha acompanhar as mudanças com a troca do rol exemplificativo para o rol taxativo!

No dia 08/06/22 o Superior Tribunal de Justiça- STJ decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear todo ou qualquer tipo de tratamento médico que não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou seja, as operadoras de plano de saúde apenas devem cobrir o que ali estiver listado.

Qual a Diferença Entre o Rol Taxativo e o Rol Exemplificativo?

Antes da votação pelo STJ, o rol implementado era o rol exemplificativo, o qual exemplifica o mínimo de procedimentos que as seguradoras são obrigados a cobrir e mesmo que o seu plano de saúde não cubra algum procedimento, você conseguiria a cobertura deles através da Justiça. Porém com a implementação do rol taxativo, não será possível ter essa cobertura, nem lutando na justiça, tendo exames e tratamentos negados por lei, entre eles terapias, que são fundamentais para que os autistas e outras pessoas com deficiência possam evoluir, sem falar de exames, de extrema importância para pessoas com doenças raras ou até mesmo com câncer, entre diversos outros.

O rol taxativo determina que a seguradora não é mais obrigada a cobrir pedidos médicos os quais não estão na lista de procedimentos da ANS, ou seja, caso o procedimento que você precise, seja ele uma quimioterapia, uma cirurgia ou até mesmos terapias convencionais, e não estiverem nessa lista da ANS, os planos de saúde não serão obrigados a cobrir. Esse julgamento pode prejudicar a vida de milhões de pessoas que precisam e que fazem tratamentos pelo plano de saúde, podendo terminar na morte de milhares de pessoas.

Ocorre, que existem exceções importantes que devem ser levadas em consideração, pois agora o paciente precisa comprovar as seguintes situações:

• O tratamento oferecido pela operadora, em substituição ao tratamento proposto pelo médico, não irá satisfatoriamente produzir os mesmos resultados ou dar as mesmas chances de restabelecimento da saúde.
• Foram esgotados todos os tratamentos da lista da ANS. Ou seja, que eles não surtiram efeitos ou que não se aplicam ao caso concreto;
• Caso a ANS tenha indeferido expressamente o seu tratamento proposto, essa analise foi feita de forma genérica, podendo não se aplicar ao caso concreto;
• O tratamento é eficaz para o seu caso;
• O tratamento apresenta recomendações claras de órgãos técnicos.

Fica claro que as operadoras de plano de saúde não podem negar tratamento e cobertura simplesmente porque o procedimento não é listado pela ANS. No entanto, cabe ao paciente, com intuito de preservar o seu direto, fornecer toda comprovação necessária para fundamentar seu tratamento e caracterizar a necessidade do tratamento mais adequado.

Mais do que nunca, será necessário elaborar uma defesa robusta para evitar a descontinuação de um tratamento médico ou até mesmo a substituição por um de menor eficácia e mais barato para as operadoras.

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Dr. Mário Junqueira

Dr. Mário Junqueira

Dr. Mário Junqueira

Diretor da PericialMed
Médico Perito (CRM 18.666)
Especialista em Perícia Médica (RQE 17972)

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