Dor no Quadril Pode ser Considerada Doença Ocupacional?

O quadril é uma das articulações mais frequentemente afetadas pela osteoartrose. Este processo degenerativo provoca a perda progressiva da cartilagem articular causando dor no quadril, restrição de movimentos da articulação e, consequentemente, dificuldade em realizar atividades cotidianas como caminhar, sentar, utilizar escadas, calçar meias e sapatos, com perda da qualidade de vida e redução da capacidade de trabalho.

Osteoartrite de Quadril:

A osteoartrose pode ser classificada em primária, também chamada idiopática, quando não há etiologia definida; ou secundária, quando consequente a um distúrbio específico. Doenças que normalmente provocam a osteoartrose secundária são a displasia do desenvolvimento do quadril, osteonecrose da cabça femoral, artrite reumatoide, artrite úrica, impacto femoroacetabular e sequelas de trauma ou de artrite séptica.

É mais comum em pacientes acima dos 50 anos, com ligeira predominância em mulheres. Fatores predisponentes ao desenvolvimento da doença incluem:

• Idade avançada;
• Hereditariedade;
• Obesidade;
• Traumatismos de repetição, seja em atividades laborais ou esportivas.

As fraturas de quadril geralmente ocorrem após uma queda. O trauma de alta velocidade é necessário em pacientes mais jovens. As fraturas por estresse podem ocorrer em atletas ou indivíduos com baixa densidade mineral óssea após atividades repetitivas de carga.

O termo osteoartrite é difícil de definir, dada a variabilidade dos sintomas e o grau em que esses sintomas afetam os indivíduos. Os sintomas geralmente incluem:

• Dor na articulação;
• Dor com deambulação/atividades e movimento restrito da articulação.

A avaliação radiográfica da aparência articular é comumente graduada, com base em um método proposto por Kellgren e Lawrence, avaliando estreitamento do espaço articular, esclerose e formação de cistos. Embora seja importante lembrar que a presença de alterações radiográficas está fracamente associada à dor articular, esses achados radiográficos estão associados a um risco aumentado de desenvolver osteoartrite que requer artroplastia total do quadril.

Embora uma grande quantidade de pesquisas se concentre na avaliação e tratamento da artrite secundária causada por várias condições, como artrite reumatóide, anormalidades anatômicas, osteonecrose, artrite séptica ou mesmo trauma, a osteoartrite primária continua sendo a causa mais comum de doença articular degenerativa do quadril.

A osteoartrite primária é um problema debilitante de causa multifatorial, mas resulta da perda de cartilagem articular na porção de sustentação de peso da articulação. Essa perda de cartilagem pode ser devido à má qualidade da cartilagem, desalinhamento mecânico da articulação e carga cíclica. Portanto, é importante definir quais atividades e riscos ocupacionais podem aumentar os riscos de osteoartrite do quadril.

Em 2002, a osteoartrite foi a quarta principal causa de anos perdidos por incapacidade (YLD). A natureza progressiva e irreversível desta doença leva a um aumento da prevalência com a idade. As mulheres são afetadas com mais frequência após os 55 anos, enquanto os homens são mais afetados nas faixas etárias mais baixas. A prevalência de osteoartrite do quadril é significativa nesta população trabalhadora de 45 a 54 anos em 100/100.000.

Sinais e Sintomas:

Os pacientes geralmente relatam dor na virilha, embora a dor irradiando para a lateral do quadril, nádega ou joelho também podem ocorrer comumente. Se houver uma fratura deslocada, o paciente não será capaz de suportar peso e a perna poderá ser girada externamente. O movimento suave da perna com o paciente em decúbito dorsal ajuda a descartar uma fratura. O exame do quadril demonstra dor à palpação profunda na área do triângulo femoral (semelhante à palpação da artéria femoral).

Desde que o paciente possa tolerá-lo, o clínico pode, com o paciente em decúbito dorsal, flexionar o quadril a 90 graus com o joelho flexionado a 90 graus. A perna pode então ser girada interna e externamente para avaliar a amplitude de movimento em ambos os lados. A dor com rotação interna do quadril é o teste mais sensível para identificar a patologia intra-articular do quadril. A força de flexão, extensão, abdução e adução do quadril podem ser testadas. Pacientes com fraturas por estresse do quadril têm menos dor ao exame físico do que o descrito anteriormente, mas geralmente apresentam dor ao suportar peso. Dor no Quadril

O teste de Trendelenburg pode ser realizado para examinar a fraqueza ou instabilidade dos abdutores do quadril, principalmente o músculo glúteo médio. Outro teste funcional é pedir ao paciente que salte durante o exame. Se o paciente tiver uma história clínica compatível de dor e não puder ou não quiser pular, uma fratura por estresse deve ser descartada. As costas devem ser cuidadosamente examinadas em pacientes com queixas do quadril, incluindo o exame de sinais de dor no nervo ciático.

Fatores de Risco Ocupacional Para Osteoartrite do Quadril:

Há uma escassez de literatura identificando atividades relacionadas ao trabalho específicas no que se refere à osteoartrite do quadril, pois há pouca ou nenhuma associação entre longas horas em pé ou levantamento de peso repetitivo e osteoartrite do quadril. No entanto, vários estudos identificam as profissões que estão em risco. A maioria dos estudos indicam que há risco aumentado com maior tempo de trabalho, sendo o maior risco observado em homens empregados como agricultores há mais de 10 anos com uma razão de risco de 3,00; Uma preocupação deste estudo é que os agricultores foram o único subgrupo com associação estatisticamente significativa. Trabalhos anteriores de Wang et al descobriram que a análise de subgrupo pode ser um fator de confusão e deve ser interpretada com cuidado, concluindo que o fator genético e o estresse ergonômico podem comprometer a articulação coxo-femoral.

Fatores de risco não ocupacionais:

O foco principal dos fatores de risco não ocupacionais para osteoartrite estão relacionados à:

• Genética;
• História familiar;
• Obesidade;
• Índice de massa corporal.

Na superfície, a sobrecarga de uma articulação com peso excessivo parece ter um impacto significativo na saúde da cartilagem. A literatura apoia essa preocupação com a osteoartrite do joelho, mas tem demonstrado relatos conflitantes sobre o quadril que deixam poucas evidências para apoiar essa hipótese. Assim, no momento, nenhuma associação distinta pode ser feita entre a osteoartrite do quadril e o índice de massa corporal. A elucidação adicional sobre o impacto da genética continua a ser estudada, observando genótipos específicos associados à osteoartrite do quadril.

Necrose Avascular da Cabeça Femoral:

A osteonecrose, também chamada necrose avascular do quadril adulto ou doença de Chandler, é uma enfermidade provocada pela redução de fluxo sanguíneo à cabeça femoral. Ocorre entre os 20 e 50 anos de idade, é bilateral em 50% a 70% dos casos. É cerca de quatro vezes mais comum em homens do que em mulheres e está associada a uma série de fatores de risco como corticoterapia, etilismo crônico, hemoglobinopatias, traumatismos no quadril , vas-culites, disbarismo, doenças autoimunes, neoplasias, trombofilias, irradiação, hiperuricemia e até mesmo gravidez.

A isquemia provoca a morte dos elementos celulares do tecido ósseo da cabeça femoral (osteócitos, osteoclastos, adípócitos e células hematopoiéticas). Na evolução da maioria dos pacientes segue a perda da integridade estrutural e deformidade (colapso) da cabeça femoral, sendo a osteoartrose do quadril o resultado final esperado nestes casos.

A osteoartrose é a principal causa de artroplastia total do quadril. A osteonecrose da cabeça femoral é responsável por 10% de todas as artroplastias totais do quadril realizadas nos Estados Unidos. A osteonecrose da cabeça femoral, classificada como idiopática ou secundária a outro processo, é uma doença em em que o suprimento de sangue para a cabeça femoral é interrompido temporária ou permanentemente, levando à morte celular, colapso da cabeça femoral e eventual destruição progressiva da articulação do quadril.

Fatores associados à osteonecrose secundária incluem uso de corticosteroides, ingestão de álcool em altas doses, gravidez, doença do caixão, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença de Gaucher, doenças de armazenamento de lipídios, vírus da imunodeficiência humana, ,ios e distúrbios da coagulação. O papel dos polimorfismos genéticos tem sido um foco recente na determinação de um efeito na osteonecrose da cabeça femoral.

Pouco ou nenhum trabalho está disponível descrevendo os efeitos ocupacionais diretos em um paciente que sofre de osteonecrose da cabeça femoral. Um estudo de caso-controle de Sakata no Japão avaliou a associação do estilo de vida e ingestão de álcool com osteonecrose. Os resultados demonstram uma razão de chances aumentada com cargas de trabalho mais pesadas, definido como trabalho agrícola, mineiro, florestal e pesqueiro, mas houve apenas 5 casos com 1 destas ocupações, pelo que a série é demasiado pequena para conclusões definitivas. Esse mesmo estudo encontrou IMC > 25 ou peso > 60 kg como protetor, sugerindo que o estresse ergonômico no trabalho, quando analisado por ocupação, pode ser uma associação espúria.

A necrose avascular pós-traumática refere-se a eventos traumáticos importantes, muitas vezes associados a luxações ou fraturas do quadril que interrompem o suprimento sanguíneo para uma cabeça femoral normal. Eventos como descer de um caminhão ou torcer ao carregar peso não causam necrose avascular. Embora os pacientes possam relatar a primeira sensação de dor após eventos menores como esses, o processo da doença provavelmente está presente há muitos meses. As séries de casos que relatam o trauma como etiologia indicam que os eventos traumáticos maiores como fratura do colo do fêmur, luxação do quadril e escorregamento da epífise femoral capital (em adolescentes) estão na categoria de trauma.

Lesão no Lábio Acetabular:

Postulou-se que as lesões no lábio acetabular são precursoras de alterações degenerativas do quadril. Lesões labrais foram encontradas em mais de 90% dos cadáveres com idade média de 80 anos. Rupturas labrais podem estar associadas a traumas (luxação do quadril), anormalidade óssea (impacto femoroacetabular [PAI] ou displasia), microinstabilidade, frouxidão capsular ou impacto do tendão (impacto do psoas ou coxa saltans). Rupturas labrais, mesmo sem alterações degenerativas, podem ser bastante debilitantes, causando dor, especialmente com atividade, e sintomas mecânicos, como travamento ou clique. A idade média de um paciente com lesão labral sem alteração degenerativa é de 38 (variação de 15 a 64) anos. As mulheres são mais propensas a serem afetadas do que os homens.

Acredita-se que as lesões labrais relacionadas à atividade sejam devidas a atividades rotacionais ou de alta torção, conforme experimentadas durante eventos esportivos. Uma revisão retrospectiva descobriu que 37% das lesões labrais estavam associadas a lesões esportivas. Os esportes mais frequentemente associados à lesão incluem taekwondo, futebol, ginástica, hapkido, corrida e escalada. essas lesões são decorrentes de choques crônicos e repetidos ou eventos agudos específicos que levam a alterações degenerativas. Processos que afetam a estabilidade do quadril podem levar a rupturas do labrum. Durante a gravidez, a mecânica articular alterada e a frouxidão ligamentar podem levar ao aumento do risco de lesões labrais.

Prevenção

A triagem da densidade óssea pode identificar pacientes em risco de osteopenia ou osteoporose, e o tratamento pode ser planejado de acordo. A nutrição (ingestão de cálcio e vitamina D) e a saúde óssea (densitometria óssea, níveis séricos de cálcio e 25-OH vitamina D) devem ser revisadas com o paciente. Para pacientes com mobilidade reduzida, anticoagulação sistêmica com heparina de baixo peso molecular ou varfarina deve ser considerada para evitar trombose venosa profunda. Programas de exercícios de prevenção de quedas estão disponíveis para pacientes idosos com risco de quedas e fraturas de quadril. Os protetores de quadril são desconfortáveis e têm menos uso na prevenção de fraturas.

Tratamento

O tratamento adequado dos pacientes com osteoaitrose do quadril é essencial para a reintegração do indivíduo ao seu meio social, assim como o retorno à vida produtiva, diminuindo os custos sociais gerados por esta enfermidade.

O tratamento inicial deve ser clínico, com base na perda de peso quando houver obesidade, correção dos desequilíbrios musculares por meio de exercícios de fortalecimento e alongamento da musculatura do quadril e uso de medicamentos. Nos casos de osteoartrose secundária é muito importante que a causa básica que levou à degeneração articular seja abordada e controlada. Por fim, é também essencial que todos os pacientes sejam esclarecidos de que ainda não existe um tratamento clínico que seja curativo da osteoartrose e que em algum momento ao longo de seu acompanhamento poderá ser necessário o tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico está indicado quando existe falha do tratamento clínico, ou seja, mesmo-com a realização adequada de todas as medidas descritas acima, há ainda dor limitante. As opções cirúrgicas incluem a osteotomia femoral, a artrodese e artroplastia total do quadril. Na escolha do procedimento mais adequado para cada paciente devem ser considerados diversos fatores como a idade, nível de atividade física, profissão, doenças associadas, expectativa de vida, envolvimento de outras articulações e apresentação radiográfica especifica.

Referências:

• AMA Guides® to Disease and Injury Causation, second edition
• MENDES, René . Patologia do trabalho. 2. ed. atual. e ampl. Sao Paulo: Atheneu, 2003. 2v
• Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde / Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. – Brasília: Ministério da Saúde do Brasil, 2001.
• Ladou, J., & Robert Harrison. (2014). Current Diagnosis & Treatment.
• Batista. José. Fundamentos de Ortopedia e Traumatologia
• Texto Básico de Ortopedia e Traumatologia para a Graduação Médica –FMRP- 2011. José B. Volpon

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