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Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Esse artigo é dedicado a discutir se síndrome do manguito rotador é doença do trabalho. Perícia Médica Judicial, Como Funciona? e Como Se Comportar Numa Perícia Médica Judicial? são discutidos em artigos separados.

O ombro é uma das estruturas mais complexas do aparelho locomotor, o que se traduz na diversidade de síndromes resultantes de seu comprometimento, muitas delas relacionadas ao trabalho.

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

O manguito rotador é formado por um grupo muscular formado por quatro músculos. São eles:

  • Supra Espinhoso ou Supra Espinhal;
  • Infra Espinhoso ou Infra Espinhal;
  • Redondo Menor;
  • Subescapular.

O manguito rotador é um grupamento muscular requisitado diariamente, principalmente nos trabalhos onde necessita-se de um esforço muito grande e repetitivo. Quando essa musculatura está enfraquecida, muitos problemas podem surgir tanto para o manguito como para articulações adjacentes, como por exemplo, tendinopatias ou ruptura de suas fibras tendíneas. Com isso o fortalecimento dessa estrutura é essencial para ficar longe de lesões.

Esse conjunto de quatro músculos e tendões descritos anteriormente tema função com de atuar como um estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral. auxiliando na manutenção da cabeça umeral centrada na glenoide, opondo-se a translação superior e à formação de cisalhamento do deltoide pela compressão da cabeça umeral. Além disso o manguito promove um suporte para a cápsula, prevenindo o excessivo movimento anteroposterior da cabeça umeral.

Inflamação aguda ou crônica acometendo tendões da bainha dos rotadores, especialmente por compressão da bursa e do tendão supra-espinhoso entre a  grande tuberosidade da cabeça do  úmero  e  a  porção  anterior  e inferior  do  acrômio  durante  a  elevação  do  braço.  Tem sido descrita  em  associação  com  exposições  a  movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução de braços acima da altura dos ombros, principalmente se associados ao uso de força por tempo prolongado e elevação de cotovelo. síndrome do manguito rotador é doença do trabalho

Fisiopatologia

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Duas teorias foram defendidas a respeito da etiopatologia das lesões do manguito rotador:

Teoria extrínseca – impacto subacromial (descritapor Neer, em 1972):

é descrita pelo impacto do arco coracoacromial “duro” contra a tendão do supraespinal. O autor dividiu em três fase evolutivas a síndrome compressiva do manguito:

  • Fase 1: Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem em pacientes jovens, tendo boa evolução com tratamento clínico.
  • Fase 2: Fibrose e tendinite. ocorrem de maneira crônica e intermitente, normalmente entre indivíduos com idade entre 25 e 45 anos.
  • Fase 3: Ruptura completa do manguito. Ocorre em pacientes acima de 40 a 50 anos.

Teoria intrínseca – Caracterizada pela hipovascularização tendínea (descrita por Uthoff, em 1988):

É descrito na literatura que a área de 15 mm de inserção do supraespinhoso e infraespinhoso no tubérculo maior é relativamente hipovascular. Desde a criação da classíca de Codman sobre a assim chamada “zona crítica” e a hipovascularização local do manguito rotador, muito se tem estudado e especulado sobre a possibilidade de isquemia ser uma das causas dessa lesão. A diminuição de suprimentos é considerada o principal fator da doença degenerativa dos tendões. A capacidade de reparo após microtraumas de repetição está comprometida em rezão de alterações vasculares que provoca.

Quadro Clínico

O quadro clínico caracteriza-se por dor intermitente no ombro, que piora com esforços físicos e à noite. A dor pode se irradiar para a face lateral do braço e associar-se com a diminuição das forças de rotação externa e abdução. O paciente queixa-se de crepitação, dificuldade ou impossibilidade para elevar ou manter o braço elevado.

São descritos três estágios evolutivos: síndrome do manguito rotador é doença do trabalho

Estágio 1:

Dor em trajeto de tendão de supra-espinhoso relacionada ao esforço, que melhora com repouso, geralmente sem dor noturna e sem limitação de movimentos. Ao exame físico evidenciam-se sinais de Neer sensibilizado (rotação interna passiva) e/ou de Jobe positivos. Costuma ser mais frequente em menores de 25 anos;

Estágio 2:

Mais frequente entre 25 e 40 anos; caracteriza-se por dor aos esforços e no repouso (noturna), pode haver limitação de movimentos (pela dor). Os sinais de Neer e/ou Jobe são positivos. Pode haver fraqueza dos músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso;

Estágio 3:

Mais frequente em maiores de 50 anos; caracteriza-se por dor de intensidade variável que piora à noite, resistente à AINE e à infiltração com corticoides.  Em fases tardias pode haver hipotrofias muscular. Movimento do ombro são normais, podendo haver graus variados de restrição articular.

Estruturas Importantes No Ombro

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Cada músculo apresenta seus respectivos tendões. A doença no tendão chamamos de tendinopatia e a inflamação de tendinite.

Nessa região ainda passa o tendão da porção longa do bíceps (tuberosidade supraglenoidal).

Temos a presença de uma bursa (bolsa gelatinosa responsável por facilitar o atrito) que receber o nome de bursa subdeltoidea ou bursa subacromial. A inflamação da bursa recebe o nome de bursite.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo auxiliado por radiografias simples do ombro com incidências especiais que podem revelar esporões subacromiais, artrose acromioclavicular, irregularidades  no  tubérculo  maior  do  úmero,  cistos  ósseos  na  cabeça  e  colo  do  úmero,  diminuição  discreta  até  ocompleto  desaparecimento  do  espaço  subacromial,  sugerindo  ruptura  de  tendão  supra-espinhoso.  Oultra-som  de estruturas do ombro deve ser  bilateral e pode mostrar tendinites, bursites e lesões incompletas do tendão  supra-espinhoso, edema da cabeça longa do bíceps, afilamento, defeito focal ou ausência completa do tendão supra-espinhoso, rupturas do tendão supra-espinhoso e infra-espinhoso e alterações degenerativas da bolsa subdeltoídea.

Adoecimento

É o impacto do osso do braço (úmero) com estruturas ósseas do ombro (acrômio, ligamento coracoacromial, processo coracóide e face inferior da articulação acromioclavicular) ao levantar o membro em altura maior que 60º. Esse choque acarreta lesões nas estruturas locais, tendões e bursas, produzindo respectivamente tendinite e bursite.

Nomes da Mesma Doença

Uma mesma doença pode apresentada diversos nomes e CIDs. Nesse casos são sinônimos ou agravantes:

  • Síndrome do Impacto ou Impingement;
  • Tendinopatia do ombro ou tendinite do ombro
  • Tendinopatia do supra espinhoso, tendinite do supra espinhoso, ruptura parcial do supra espinhoso ou ruptura total do supra espinhoso;
  • Tendinopatia do supra espinhal, tendinite do supra espinhal, ruptura parcial do supra espinhal ou ruptura total do supra espinhal;
  • Tendinopatia do supra espinhoso, tendinite do supra espinhoso ruptura parcial do supra espinhoso ou ruptura total do supra espinhoso;
  • Tendinopatia do infra espinhoso, tendinite do infra espinhoso, ruptura parcial do infra espinhoso ou ruptura total do infra espinhoso;
  • Tendinopatia do infra espinhal, tendinite do infra espinhal, ruptura parcial do infra espinhal ou ruptura total do infra espinhal;
  • Tendinopatia do redondo menor, tendinite do redondo menor , ruptura parcial do redondo menor ou ruptura total do
    redondo menor;
  • Tendinopatia do subescapular, tendinite do subescapular , ruptura parcial do subescapular ou ruptura total do subescapular;
  • Tendinopatia da porção longa do bíceps, tendinite da porção longa do bíceps, ruptura parcial da porção longa do bíceps ou ruptura total da porção longa do bíceps;
  • Bursite de ombro, bursite subdeltoidea ou bursite subacromial;
  • Capsulite adesiva;
  • Tendinite calcária;
  • Artrose acromioclavicular.

Agravamento

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Tendinopatia do manguito rotador de longa duração, não tratada, pode causar uma perda significativa da amplitude de movimento do ombro. Um ciclo vicioso pode ocorrer, com movimento diminuído levando ao uso reduzido. Por fim, a capsulite adesiva pode resultar e pode ser difícil de tratar. Degeneração do tendão do manguito rotador pode levar a ruptura do tendão. As alterações degenerativas iniciais causam disfunção do tendão, com alterações na mecânica causando degeneração posterior e, eventualmente, ruptura

Fatores de Riscos Ocupacionais

Muito comum o questionamento se síndrome do manguito rotador é doença do trabalho. Por isso fizemos uma revisão sistemática da literatura médica e chegamos a conclusões interessantes.

Existe a ligação com as atividades laborais que utilizam postura do ombro acima de 60º de abdução ou flexão. Podem ser agravadas pelas atividades que exijam sustentação de peso. Apresenta ainda relação com os trabalhos que combinam força com abdução e elevação de braços acima da linha dos ombros.

Ao retorno ao trabalho se recomenda não elevar braços na altura ou acima do ombro, não manter braços em abdução ou flexão, puxar ou empurrar até 3,0 kg por no máximo 4 vezes por hora; e levantar e carregar até 2,5kg por no máximo 3 vezes por hora.

O Decreto 3048/99 ainda relata relação com vibração localizada.

Segundo os guias para avaliação publicados por Melhorn e Ackerman em 2008, seguem indicações sobre a força das evidências de múltiplos fatores de risco ocupacionais:

Com algumas evidências:

  • Combinação de fatores (força e repetição, força e postura);
  • Repetitividade ou em combinação com outros fatores;
  • postura inadequada.

Com insuficiente evidência:

  • Atividades em computador;
  • Meio ambiente frio;
  • Jornada de trabalho;
  • Mão dominante;
  • Vibração;
  • Força.

Fatores de Risco Não Ocupacionais:

Forte evidência:

  • Idade;
  • Fatores biopsicossociais;
  • Composição corporal.

Com insuficiente evidência:

  • Sexo;
  • Diabetes.

Prevenção

Para prevenir de lesar os músculos do manguito rotador é importante evitar o trabalho prolongado ou repetido no trabalho por longas horas, podendo ajudar a diminuir a incidência da síndrome do impacto. Além disso, exercícios de fortalecimento do manguito rotador podem melhorar os sintomas associados à patologia nessa área, dependendo do estágio da dor do paciente.

Tratamento

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Os objetivos do tratamento são resolver a dor do paciente e restaurar a função normal e o equilíbrio muscular ao redor do ombro. Isso, na maioria das vezes, pode ser realizado com tratamento não cirúrgico (conservador). O repouso relativo às atividades que prejudicam e agravam a sintomatologia é indicado. O uso de anti-inflamatórios, analgésicos e gelo local auxilia a diminuição da fase inflamatória.

A infiltração do espaço subacromial com anestésicos e corticoides pode ser realizada criteriosamente, quando outros métodos não forem eficaz. A infiltração intratendinosa ou em tendinopatias crônicas pode ser deletéria aos tecidos tendíneos.

Os exercícios passivos e alongamentos do membro superior são indicadoscom ênfase nos rotadores mediais e laterais. Após essa fase os exercícios de fortalecimento do manguito rotador e dos músculos periescapulares (serrátil anterior, trapézio, romboides, elevador da escápula e grande dorsal) são iniciados com faixa elástica, com exercícios de várias repetições e tensões progressivas das faixas

Exemplos:

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

Para a liberação da dor e o fortalecimento dos músculos que compõem o manguito rotador, temos o exercícios de pêndulo. É realizado com o indivíduo flexionando a cintura, relaxando toda a musculatura da cintura escapular e balançando o braço envolvido de forma pendular, com movimentos no sentido horário e anti-horário, no sentido de frente para atrás e no sentido lateral. Isso reduz a pressão na área impactada e pode aumentar a circulação para o tendão.

Síndrome do Manguito Rotador (M75.1) é Doença do Trabalho?

 A contração seletiva dos músculos internos e externos do manguito rotador deprimem a cabeça do úmero e reduz a pressão no espaço subacromial. uma faixa elástica (Thera-Band), com o braço ao lado, cotovelo fletido a 90 graus, aplicando força em rotação interna e externa.

Conclusão

A publicação do ministério da saúde (2001) refere que do ponto de vista laboral, as lesões do manguito rotador, excluídas as causas não ocupacionais e existindo, no ambiente laboral, posições forçadas, repetitividade, ritmo de trabalho penoso, podem ser classificadas como doença relacionada ao trabalho, do grupo II da Classificação de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado fator de risco, no conjunto de fatores associados com a etiologia multicausal dessas entidades.

Portanto a síndrome do manguito rotador é doença do trabalho? É possível sim, a ligação da síndrome do manguito rotatório, e seus diversos equivalentes, como doença ocupacional. A conclusão definitiva depende das conclusões da perícia médica judicial. Uma perícia justa somente existe com bons quesitos, um exame clínico detalhado e um laudo sem favorecimentos. Cada uma das partes pode contratar um médico assistente técnico para evitar a desigualdade na avaliação.

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Referências:

Ladou, J., & Robert Harrison. (2014). Current Diagnosis & Treatment.

Melhorn, J. M., Talmage, I. J. B., Iii, W. E. A., & Hyman, I. M. H. (2014). The American Medical Association (AMA) – disease and injury causation, second edition.

PATOLOGIA DO TRABALHO. René Mendes. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, 643 pp.

COHEN, M. ; ABDALLA, R. J. . Lesões nos esportes: diagnóstico, prevenção e tratamento. 1. ed. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2002. v. 1. 915p .

Doenças relacionadas ao trabalho, 67 Série A Normas e Manuais Técnicos 580 (2001). http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Doen?as+relacionadas+ao+trabalho#8

Brasil. (2008). Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho: Portaria n.o 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999.

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